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見積もりのお問い合わせ

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臨床試験情報

  • 見積もり依頼機関名*

  • Sponsor名

  • 臨床試験名*

  • プロトコル名

  • 試験段階

  • 臨床試験参加機関及び名簿*

  • 臨床試験期間*

    ~
  • 対象者数*

  • 採血Point数*

  • 分析項目と項目別分析件数*

  • 結果報告方式

    • Web/その他

    • EDC upload

輸送、保管情報

  • 試料輸送の委託の有無*

  • 試料保管の有無*

    • 試料種類

    • Vial数/試料量

    • 保管条件

    • 保管期間

  • 保管後、別途項目を分析するかどうか、または第3の機関に伝達するかどうか

    • 送信サイクル

    • 送信場所

    • 送信方法

担当者情報

  • 名前/役職*

  • 連絡先*

    - -
  • メール*

    @
  • 添付ファイル

個人情報の収集及び利用に関する同意

  • 収集目的 : サービス利用に伴う本人確認及び結果返信、サービス進行に伴う必要情報取得及び対応目的
  • 収集項目 : 名前、連絡先、メールアドレス、機関名
  • 保有及び利用期間 : お問い合わせ処理後、6か月間保管後廃棄
  • GCCLはサービス利用のために、必要な最小限の個人情報のみを収集します。
  • 収集する個人情報の必須項目を入力しない場合、サービス利用に制限がある場合があります。

上記の個人情報収集及び利用に同意しますか? (必須)